주의력결핍 과잉행동장애

안타깝게도현재 ADHD 를 한 번에 알아보는 간단한 테스트 도구는 없습니다. 즉, ADHD는 단순한 혈액 검사나 뇌검사 혹은 DNA 검사 등으로 알아 볼 수 있는 장애는 아닙니다. 따라서 당신의 자녀가 ADHD이다 아니다라고 단 한번의 검사로 무 자르듯이 결론 내리는 것은 매우 어렵습니다. 하지만 만약 당신의 아이가 ADHD라는 의심이 든다면, 아이에게 나타나는 증상을 하나씩 하나씩 되짚어보면서 당신의 아이가 ADHD인지 아닌지를 알아 볼 수 있습니다. 1. 누가 ADHD 아동일까? ADHD아이를 기르다보면 엄마의 머릿속에 “다르다”라는 단어가 자주 등장하게 됩니다. 모든 아이들은 다른 모습으로 자라납니다. 아이들마다 발달 수준과 정도가 조금씩 다를 수 있습니다. 하지만 ADHD아동을 기르는 엄마는 그 다름을 이상함으로 느끼는 순간이 올 수 있습니다. 어떤 부모의 경우는 엄마나 아빠보다 주변의 사람이나 선생님이 아이가 조금 특별하거나 다르다는 것을 먼저 느끼기도 합니다. 어떤 경우에서든 이런 다름을 느꼈을때 가장 중요한 것은 너무 놀라거나 당황해 하지 않는 것일 겁니다. 모든 아이는 다를 수 있고 ADHD라고 하더라도 적절한 치료와 교육적 접근으로 아이는 잘 자라날 수 있습니다. 그리고 지금이 바로 의사나 전문가와 상담이 필요한 시기라고 할 수 있습니다. 2. 누구와 상담해야 할까? 대부분의 부모는 일단 아이에게서 특별함 혹은 다름을 느끼면 누군가와 이에 대해 이야기 하고 싶어 집니다. 사람들마다 이에 대해 이야기 하는 대상은 매우 다릅니다. 가족과 먼저 의논하기도 하고 주변 지인이나 학교 선생님 혹은 전문가와 이야기 해야 겠다고 생각하는 사람들도 있습니다. 사실 ADHD는 질병 중의 하나입니다. 여기서 자세한 이야기는 하지 않겠지만 ADHD는 의학적으로 뇌에서 도파민을 생성,,, 의료적으로는 하나의 질병으로 여겨지고 있습니다. 질병에 대해 지인이나 가족과 이야기 한다고 해결되는 것은 별로 없습니다. 반드시 전문가를 찾아가 상담을 받으라고 권하고 싶습니다. 3. ADHD를 진단 할 수 있는 곳은? ADHD를 진단 할 수 있는 곳은 소아정신과나 자격을 갖춘 psychologist이다. 간혹 자녀가 정말 ADHD라고 진단받는 것이 두려워 상담을 꺼려 하시는 분들도 있습니다. 부모가 심리적으로 아이의 상황을 받아들일 준비가 되지 않아서 일 수 있지만, 개인적으로는 나의 자녀가ADHD인가 아닌가에대해 고심하고 의심하며 많은 에너지를 쓰는 것 보다, 차라리 전문가와 상담을 받고 아이의 상황을 정확히 파악하는 것이 부모나 아이에게 더 나은 선택이 될 수 있습니다. 4. 무엇을 알아볼까요? – 진단 과정은 어떨까요? ADHD 는 attention deficit hyperactivity disorder의 줄인말 입니다. 한국말로는 주의력집중 과잉행동 장애를 일컫는 말입니다. 어떤 아이는 주의력에만 문제가 있을 수도 있고 어떤 아이는 과도한 행동을 보이기도 합니다. 또 어떤 아이는 이 두가지 문제가 동시에 나타날 수 도 있습니다. 우리 아이는 어떤 종류의 ADHD인지를 알아보기 위해 여러가지 검사가 진행됩니다. 5. 치료계획 아이가 ADHD임을 의심하고 진단을 받는데까지도 아마 적게는 몇 주에서 많게는 몇 개월이 걸릴 수도 있습니다. 이제 아이가 ADHD진단을 받았다면 치료 계획을 짜야 할 것입니다. 만약에 아이가 Psyologist에게 진단을 받았다면 분명히 아이는 pediatrician이나 소아정신과 전문의에게 약처방을 받기를 권부받게 될 수 있습니다. 여러 연구에서 ADHD 약은 일반적으로 안전하고 약 80%의 아이들이 약에 반응을 보인다고 알려져 있습니다. 많은 전문가들이 ADHD아동에게 약은 아이의 안정적인 생활에 도움이 되는 중요한 치료 방법이라고 생각하고 있습니다. 또 다른 treatment plan으로는 행동치료를 들 수 있습니다. ADHD아동은 천편일률적으로 똑같은 증상을 보이지 않을 수 있습니다. 때로는 친구들과 잘 지내고 운동도 잘하고 인기가 많지만 학교 수업시간에 집중을 하지 못해 어려움을 겪는 아이도 있는가 하면, 과격하고 공격적이거나 반항적인 태도로 가정이나 학교에서 부정적인 피드백을 많이 받는 아이도 있을 수 있습니다. 후자의 경우는 약과 함께 행동치료를 함께 받는 것을 권해드립니다. 또한 엄마와 아빠의 교육 방침이 다르거나 아이의 돌출 행동에 어떻게 반응해야 할 지 모를때에는 “parent-training” class나 “family theraphy”를 통해 여러가지 정보를 얻을 수 있습니다. 6. ADHD와 함께 올 수 있는 장애: learning disabilty/ depression/ Anxiety disorder/ OCD 등등

Concerta18 Concerta는 12시간 동안 약효가 지속되는 약이다. Concerta 캡슐 바닥에는 “sponge”가 있고 그 위에 약이 들어있다. 그리고 약 위 캡슐에 조그만 구멍이 나있다. 캡슐이 위를 지날때 물기를 머금고 부풀어지면서 약이 밀려 구멍으로 빠져나온다. Concerta에 적혀있는 18mg은 무엇을 뜻하는 것일까? 만약 Concerta를 4시간마다 5mg을 몸에 흡수시켜서 12시간 동안 약효가 지속되게 하고 싶다면, 수리상으로 캡슐에 15mg의 약물이 필요하다. 하지만, 실제로는 캡슐에 들어있는 Sponge가 물기를 머금고 충분히 부풀어 오르는데에는 시간이 필요하다. 또한 sponge가 부풀어 오르는데 3mg의 약이 필요함을 알게됐다. 따라서, 12시간 동안 지속적으로 5mg의 약이 몸에 흡수되기 위해서는, sponge가 부풀어오르는데 필요한 3mg과 4시간 마다 5mg이 세 번 약이 습수되어야 하므로 총 18mg의 약이 Concerta 캡슐이 들어가 있다. 이런 이유로 이 약은 “Concerta 18”으로 불린다. 관련 webpage: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/pharmacy/novdec2000/concerta.htm

ADHD 약이 작용하고 있는지 어떻게 알 수 있을까? 많은 ADHD 연구결과가 80%의 ADHD아동이나 성인이 약물로 인해 그들이 가진 문제가 많은 부분 해결되었다고 보여주고 있다. 하지만, 안타깝게도, 약물을 복용한다고 해도 우리가 기대한 대로 약이 작용하지 않아 개인에게 맞는 약물을 찾는데 오랜 시간이 걸리기도 한다. 때때론 약물 자체가 문제가 되기도 하지만, 어느 경우엔 개인의 약물에 대한 기대치가 문제가 되기도 한다. 어떤 경우에든 우리는 약물을 복용했을 때 몸에 일어나는 변화가 좋은 징조인지 나쁜 징조인지 제대로 알아야 할 필요가 있다. 1. 좋은 징조 - 집중력이 좋아졌다 - 덜 충동적인 걸 느낀다 - 덜 예민해지고 덜 불안하다 - 세심한 부분에 대한 주의집중력이 좋아졌다 - 기억력이 좋아졌다 - 잠자는 습관이 좋아졌다 2. 나쁜 징조나 일반적인 부작용 위에 열거한 좋은 징조들이 나타나지 않는다면 지금 사용하고 있는 약이 사용자에게 적절한 약이 아닐 수 있다. 어쩌면 위의 좋은 징조 중 몇 가지만 나타난다해도 그 약을 나에게 맞는 약이라고 말할 수 없을 수도 있다. 가장 많이 나타나는 약의 부작용은 어지럼증, 식욕부진, 짜증, 불면증, 두통 등이다. 또한 숨이 가쁘거나 심장에 문제가 생기는 것 역시 약의 부작용에 들어갈 수 있다. 만약 약 사용자가 미성년자나 아동이라면 아이의 기분이나 상태를 잘 살펴서 의사와 적절히 상담해야 할 것이다. 약이 잘 작용하고 있는지 알아보기 위해 아래의 표를 사용해 보는 것도 좋은 방법이다.

ADHD Medication List ADHD의 대표적인 증상은 다음과 같다: • 집중력문제 • 건망증 • 과잉행동 • 과제를 끝내지 못함 ADHD는 약물치료를 통해 이러한 증상을 호전시킬 수 있다. 하지만 ADHD 를 가진 사람 마다 처방되는 약물은 다를 수 있다. 사실 ADHD 치료를 위해 개발된 약물의 종류는 매우 다양하다. 1. Stimulants Stimulant는 가장 흔히 처방되는 ADHD 약물의 형태이다. 이 약물은 중추신경계통(central nervous system, CNS)에 작용하는 약물이다. Stimulant는 뇌에 도파민이나 norepinephrine 이라 불리는 호르몬의 양을 조절해준다. Stimulant는 집중력을 향상시켜주는데 효과가 있다. 현재는 generic version의 stimulant가 상표명만 달리해서 시판되고 있다. 이는 보험회사가 generic version에 대해서만 보험을 적용해 주기 때문이다. 따라서 generic version의 가격이 더 저렴하다. *여기서 Generic version이란, 이 치료제가 개발된지 20년이 더 지나서 특허가 풀렸고, 그로인해 원재료와 제조법이 공개되어 동일한 방법으로 같은약을 여러 제약회사에서 만들수 있게된다. 이렇게 특허가 풀려 원조 회사 외의 다른 회사가 동일한 방법으로 같은약을 제조한 version을 generic version이라한다. 이로인해 약 가격이 저렴해지게 되는 혜택이 있음. 1) Amphetamines Amphetamine(대뇌피질을 자극하여 일시적으로 정신적 각성을 증가시키고 다행증과 안락감을 일으키고 피로를 줄이는 약물)은 ADHD 치료를 위한 stimulant이다. 여기에는 Amphetamine, dextroamphetamine, Lisdexamfetamine이 포함된다. 이 약물은 immediate-release 와 extended-release로 구분된다. Immediate-release는 말그대로 복용시 몸에 바로 흡수되는 것이고 extended-release는 복용시 몸에 천천히 흡수되는 것이다. Amphetamine 성분의 약의 상표명(brand-name)은 다음과 같다: • Adderall XR (generic available) • Dexedrine (generic available) • Dextrostat (generic available) • Dynavel XR • Evekeo • ProCentra (generic available) • Vyvanse 2) Methamphetamine (Desoxyn) Methamphetamine(흥분제 혹은 각성제. 매우 강력한 중추신경 흥분제로 알려져 있으며 일명 히로뽕이나 필로폰으로 알려진 물질)은 ephedrine(에페드린: 자극제 또는 욕구 억제제로 사용되는 아드레날린 작용성 화합물)과 amphetmine와도 비슷한 약물이다. Methamphetamine 역시 CNS를 자극하는 역할을 한다. 이 약물이 정확히 어떻게 ADHD의 증상에 도움을 주는지는 잘 알려져 있지 않다. Methamphetamine은 식욕을 떨어뜨리고 혈압을 높일 수 있다. 3) Methylphenidate Metylphenidate(중추신경자극제)는 뇌가 norepinephrine과 dopamine을 재흡수할 수 있도록 도와준다. Methylphenidate는 마일드한 stimulant이다. Methyphenidate역시 immediate-release와 extended-release, controlled-release 유형으로 나뉜다. Methyldenidate는 피부 접착식 패치 형태로 나오기도 한다. Daytrana가 한 예이다. Methylphenidate계통의 약의 상표명은 다음과 같다. • Aptensio XR • Metdate ER • Metadate CD (generic available) • Concerta (generic available) • Daytrana • Ritalin (generic available) • Ritalin LA (generic available) • Methylin (generic available) • QuilliChew • Quillivant • Focalin (generic available) 2. Non-Stimulant Non-stimulant는 stimulant와는 다른 방식으로 뇌에 작용한다. Non-stimulant역시 신경전달물질 (neurotransmitters)에 영향을 미치지만, non-stimulant는 도파민 양을 조절하진 못한다. 일반적으로 non-stimulant가 stimulant보다 효과를 보기 위해 더 많은 시간이 소요된다. 의사들은 대게 stimulant가 환자에게 안전하지 않거나 효과적이지 않다고 생각될 때 non-stimulant를 처방한다. 또한 환자가 stimulant의 부작용에 부정적일 때, 의사는 non-stimulant를 처방하기도 한다. 1) Atomoxetine (Brand name: Strattera) Atomoxetine 은 norepinephrine이 뇌에 더 오래 작용하도록 돕는다. Atomoxetine의 약효는 오래 지속되기 때문에 하루에 한번만 복용하면 된다. Atomoxetine은 generic version이 없다. Atomoxetine은 간에 나쁘다는 연구 결과가 있다. 따라서 이 약물을 복용할 때 간기능이 나빠진 느낌이 든다면, 간기능 검진이 필요하다. 간에 문제가 생겼을 때 나타나는 증상으론 복부팽만, 황달이나 눈의 흰자가 노랗게 변하는것 혹은 피로감을 들 수 있다. 2) Clonidine (Brand name: Kapvay) Clonidine은 ADHD의 과잉행동, 충동성, 산만함을 완화시키는데 사용된다. 이 약은 고혈압약으로도 사용된다. Clonidine은 혈압을 낮추기 때문에, 이 약을 복용하는 ADHD 환자는 어지러움을 느낄 수 있다. Clonidine은 generic version으로도 나와있다. 3) Guafacine (Brand name: Intuniv) Guafacine은 성인 고혈압 환자에게 처방되는 약물이다. 이 약은 generic version으로도 나와있지만, Intuniv라는 상표로 나와있는 제품만을 ADHD 아동에게 처방할 수 있다. 이 약은 기억력과 행동문제를 보이는 ADHD에게 도움이 된다. Guafacine은 ADHD의 공격성과 과잉행동에도 도움이 된다.

ADHD 아동을 가진 부모가 처음 의사에게 약처방에 대한 이야기를 들으면 고민을 하지 않을 수 없다. ADHD 약은 감기약처럼 우리가 주변에서 쉽게 접하는 약은 아니기 때문이다. 아동에게 처방된 약이름은 더욱 생소하다. 그리고 아이가 어떤 종류의 약을 지금 복용하고 있는건지 궁금하지만 정보를 쉽게 접하지 못하기도 한다. 여기서는 ADHD 아동에게 많이 처방되어지는 약들에 대해 알아보고자 한다. < stimulant 란 무엇인가? > ADD/ ADHD는 뇌의 특정부위의 신경전달물질(neurotransmitter)이 결핍되어 나타나는 장애이다. 뇌의 신경전달물질은 시냅스 간의 신호를 전달하는 화학물질이다. 여기서 중요한 역할을 담당하는 신경전달물질(neurotransmitter)로 norepinephrine와 dopamine을 들 수 있다. ADD/ ADHD 치료에 사용되는 약물은 바로 뇌에 결핍된 신경전달물질을 생성하는 것을 도와주는 역할을 한다. 약물을 Stimulant (촉진제)라 부른다. < ADD/ADHD 약 이름의 비밀 > ADHD 약을 처방 받았을 때, 가장 많이 혼란스러운 점은 같은 성분의 약이 다른 이름을 가지고 있을때 이다. 미식품의약국(FDA, Food and Drug Administration)은 약품의 형태(캡슐, 알약, 물약, 패치)나 약이 몸에 흡수되어 퍼지는 기전( release mechanism, released immediately or over an extended period of time)에 따라 다른 이름을 붙이도록 되어 있다. 예를 들면, 리탈린 (Ritalin)은 알약 형태의 약물로 복용 시 혈액에 즉각적으로 흡수되며 4시간 정도 약효가 지속된다. 반면, 리탈린 LA(Ritalin LA)는 캡슐 형태로 장시간에 걸쳐 몸에 흡수되며 8시간 정도 약효가 지속된다. 비록 같은 약물(methylphenidate)이긴 하지만 이 둘은 다른 이름 (즉, Ritalin/ Ritalin LA)을 가지고 있다 < ADD/ADHD 주요 약물 성분(Methylphenidate 과 Dextro-amphetamine)과 약이름 > ADD/ADHD의 stimulant 약물로 가장 많은 사용되는 것은 Methylphenidate 과 dextro-amphetamine을 들 수 있다. 이 약물은 1960년 이후로 계속 사용되어져 왔으며 다양한 제품명(brand-name)으로 판매되어 지고 있다. 예를들어, Adderall(애드럴)은 dextro-amphetamine 계열의 약이다. 반면 Methylphenidate은 알약(tablet, immediate-release or extended- release), 씹어먹는 약(Chewable tablet), 물약( liquid), 피부 접착식 패치 형태로 나오고 있다. 각각의 약은 형태나 성분에따라 다른 이름을 가지고 있지만, ADD/ ADHD의 치료제로 ADD/ADHD 증상을 완화시킬 목적으로 사용되고 있다. < 약이 몸에 퍼지는 기전에 따라 약이름과 약의 용량이 달라진다? > 각 약물은 시간에 따라 약물이 몸에 퍼지는 양이 다르다. FDA는 각 약이 함유하고 있는 약물의 양(mg)을 제품에 표시하도록 했다(즉, 일정 시간 동안 약이 몸에 흡수되는 양을 표시하는 것임). 예를들어, Methylphenidate 5mg (4시간)은 4시간동안 5mg의 methylphenidate이 몸에 흡수된다는 뜻이다. Adderall XR 20은 약의 10mg은 즉각적으로 몸에 흡수되고 나머지 10mg은 천천히 흡수되는 약임을 뜻한다. 약에 적혀있는 숫자는 일정 시간동안 몸에 흡수되는 약의 총 양을 나타내는 것이다. Release mechanism Release mechanism이란 약물이 몸에 흡수되어 효력을 나타내는 기전을 말해준다. Stimulant는 다양한 형태( 알약, 캡슐, 물약, 패치)로 존재하며 release mechanism도 1시간, 4시간 혹은 8시간이나 12시간 이상으로 다양하다. • Release mechanism: 분포 기전, 약이 흡수되어 몸에 퍼지는 기전

Dr. Daniel Amen이 발표한 7가지 종류의 ADD는 많은 논쟁을 불러일으키고 있다. 이 분류는 뇌와 신경전달물질(neurotransmitter)의 기능에 의해 다르게 나타나는 ADHD 증상들을 다루고 있다. 여기서 20년동안 SPECT brain scan을 분석한 결과를 통해 어떻게 Amen Clinics가 ADHD가 7가지 종류로 나뉘어 지는지 보여주고 있다. 유형 1: 전통적인 ADD (Classic ADD) Class ADD는 가장 간단한 유형의 ADD이다. 대표되는 증상으로 부주의함, 산만함, 과잉행동, 정리정돈 능력 결여 그리고 충동성을 들 수 있다. 이 유형은 뇌를 scan했을때, 숙면중엔 정상적인 뇌 활동을 보인다. 그라나 특정 과제에 집중하고 있을 땐 prefrontal cortex 기능이 저하되어 있는 것을 볼 수 있다. 이 유형의 ADD를 가진 사람들은 prefrontal cortex, cerebellum and the basal ganglia(신경전달물질인 도파민 생성에 도움을 주는 기관)에 혈액 공급이 보통의 사람보다 적다. - 치료 Classic ADD 치료는 도파민 양을 늘려줘서 집중력을 향상시켜 주는 것에 중점을 둔다. Amen은 stimulating medications (Ritalin, Adderall, Vyvanse, Concerta)나 stimulating supplements(rhodiola, green tea, ginseng, and the amino acid L-tyrosine)을 치료에 포함시킨다. 적절한 운동이나 DHA가 많이 함유된 fish oil이 부족한 도파민 생성에 도움이 된다. 유형 2: 주의력결핍 ADD (Inattentive ADD) Classic ADD와 마찬가지로, 이 유형은 1980년 이후로 줄곧 DSM(Diagnostic and Statistical Manual)에서 정신장애( Mental Disorder)로 분류되어 왔다. 이 유형은 prefrontal cortex의 low activity와 도파민 부족과 관련되어 있다. 증상으로는 짧은 주의집중 시간, 산만함, 정리정돈 능력 결여, 꾸물거림 등을 들 수 있다. 이 유형의 ADD를 가진 사람은 과잉행동이나 충동성은 보이지 않는다. 이들은 내성적인 경향이 있고 백일몽(daydream)에 사로잡혀 있기도 한다. 여자 아이가 남자 아이에 비해 이 유형의 ADD 발생 빈도가 높다. - 치료 Inattentive ADD는 치료가 매우 용이하다. Inattentive ADD 는 잘 치료받기만 하면, 개인의 삶을 많은 부분 바꿔놓을 수 있다. Classic ADD와 같이 Inattentive ADD의 치료는 도파민 양을 늘리는데 중점을 둔다. Amen은 amino acid L-tyrosine과 같은 보조제(supplement)를 사용한다. Amino acid L-tyrosine은 약효를 극대화 하기 위해 공복에 복용하도록 한다. Amen은 또한 Adderall, Vyvanse, Concerta와 같은 stimulant를 처방하기도 한다. Amen은 고단백 저탄수화물 식단을 권하며 규칙적인 운동을 하도록 북돋는다. 유형 3: 과집중 ADD (Overfocused ADD) 이 유형의 ADD 를 보이는 사람들은 전형적인 ADD 증상과 함께, 주의를 다른데로 돌리는데 문제를 보인다. 이들은 부정적인 생각 패턴에 사로잡혀 있다. 이들은 주로 뇌의 세로토닌(serotonin) 과 도파민 분비가 부족하다. 이들의 뇌를 스캔하면 anterior cingulate gyrus(주의를 다른데로 돌리는 역할을 하는 장치)가 지나치게 활성화 되어 있음을 알 수 있다. 뇌의 이 부분이 지나치게 활성화됨으로써 한가지 생각에서 다른 생각으로 혹은 한가지 작업에서 다른 작업으로 생각과 행동이 원활히 옯겨지는 것을 어렵게 한다. - 치료 이 유형의 치료는 뇌의 세로토닌과 도파민 양을 늘려주는데 중점을 둔다. 하지만 치료법은 쉽지 않다. 이 유형의 ADD는 stimulant medication을 주었을때 불안감이 높아지는 경향이 있다. 이 유형에 대해Amen은 L-tryptophan, 5-HTP, saffron, inositol을 먼저 처방한다. 만약 이러한 supplements가 잘 작용하지 않으면, Effexor, Pristique, Cymbalta를 처방한다. 이 유형의 ADD는 고단백 식이요법은 권하지 않는다( 고단백 식단이 ADD환자를 심술궂게(mean) 만들기도 함). Neurofeedback training이 도움이 되기도 한다. 유형 4: 측두엽 ADD (Temporal Lobe ADD) 이 유형의 ADD는 classic ADD 증상과 함께 측두엽(temporal lobe, TL)의 문제로 인해 일어나는 문제가 함께 일어난다. 측두엽은 사람의 관자놀이(Temple) 부분에 위치하고 있으며, 기억력, 학습, 감정기복 그리고 사물에 대한 시각적 정보 처리에 관여한다. 이 유형의 ADD를 가진 사람은 학습능력, 기억력, 문제행동(예, 욱하는 성질, 공격성, 경한 강박증)을 보인다. 이들의 Brain을 scan하면, 측두엽이 비정상적으로 활동하는 반면 전액골 피질(prefrontal cortex)의 움직임이 둔한 것을 볼 수 있다. - 치료 Amen은 뉴런 활동을 진정시키고, 지나치게 활성화되 있거나 불규칙적으로 활성화되어 있는 신경 세포를 잡아주는 감마아미노부르티산(amino acid GABA, gamma-aminobutryic acid) 를 사용한다. 마그네슘 섭취(80%의 ADD가 몸에 미네랄이 부족함)는 불안감과 조급한 성미에 도움을 준다. 향경련성 약품(anticonvulsant medication)을 처방받아 사용하면 감정 기복에 도움이 되기도 한다. 은행나무추출액(gingko)나 vinpocetine가 학습력과 기억력에 도움이 된다. 유형 5: 대뇌변연계 ADD (Limbic ADD) 이 유형의 ADD는 좌절, 낮은 수준의 우울감 그리고 ADD의 증상을 복합적으로 나타난다. 증상으로는 우울감, 낮은 에너지(low energy), 잦은 무력감 혹은 지나친 죄책감 그리고 만성적인 낮은 자존감을 들 수 있다. 이러한 증상은 우울증과는 다르다. 이 유형은 대뇌변연계(limbic, 기분을 조절하는 곳)가 지나치게 활성화되어 있고 전액골 피질(prefrontal cortex) 의 움직임이 둔하다. - 치료 이 유형의 ADD에게는 DL-phenylalanine(DLPA), L-tryosine 그리고 SAMe(s-adenosylmehionine)을 처방한다. Amen은 이 유형의 ADD에게 웰부트린(Wellbutrin)을 처방하는 걸 가장 좋아한다. 이 유형의 연구자들은 웰부트린(Wellbutrin)이 도파민 양을 늘려서 증상에 도움이 된다고 생각한다. 항우울제(Imipramine) 역시 이 유형의 ADHD에게 도움이 된다. 운동, fish oil 혹은 적절한 식이요법 또한 대뇌변연계(Limbic) ADD 증상을 관리하는데 도움이 된다. 유형 6: 불의 고리 ADD (Ring of Fire ADD) 이 유형의 ADD는 classic ADD나 Inattentive ADD처럼 Prefrontal cortex가 비활성화 되어 있지는 않다. 되려, 이들의 뇌는 지나치게 활성화 되어 있다. 이 유형은 대뇌겉질(cerebral cortex)을 비롯해 뇌의 많은 다른 부분들이 지나치게 활성화 되어 있다. 이 유형의 증상으로는 소리, 빛, 촉감에 예민(sensitivity)하고 심술궂고(mean), 행동이 고약(nasty behavior)하고 변덕이 심한 행동(unpredictable behavior)들을 하며, 말의 속도가 빠르고, 불안감(anxiety)과 두려움(fearfulness)을 보인다. 뇌를 스캔해보면 뇌가 전반적으로 지나치게 활성화된 모습을 볼 수 있다. - 치료 이 유형의 ADD는 stimulant약물로 증상을 악화시킬 수도 있다. Amen은, 특히 알러지 반응이 있다면, 제외식이(elimination diet)를 시작하길 권한다. 그리고 필요하다면 신경전달물질 GABA(neurotransmitters GAB)A와 세로토닌 분비를 도와주는 supplements 와 약물을 사용한다. Amen은 이 유형의 ADD를 위해 GABA, 5-HTP, L-tyrosine supplements를 처방한다. 또한 반드시 약을 처방해야 한다면 향경련약(anticonvulsant)을 함께 처방한다. 혈압약인 guanfacine, clonidine이 과잉행동을 누그러뜨리는데 도움이 된다. Type 7: 불안한 ADD (Anxious ADD) 이 유형은 ADD의 전형적인 특징과 함께 불안감(anxious), 긴장감(tense) 그리고 두통, 복통과 같은 스트레스로 인해 나타나는 신체 반응도 보인다. 이들은 또한 미래에 대해 가장 나쁜 상황만을 예측하고 특히 누군가 자신을 심사하는 상황에 처하면 불안감에 사로잡혀 있다. 이들의 뇌를 스캔하면, 기저핵(basal ganglia, 도파민을 분비하는 영역)이 매우 활성화 되어 있다. 이는 기저핵(basal ganglia)의 활동이 저하되어 있는 대부분의 유형의 ADD는 와는 반대되는 것이다. - 치료 이 유형의 ADD의 치료 목표는 긴장감 완화와 GABA와 도파민 양을 늘리는 것이다. ADD stimulant 만을 복욕하면 환자의 불안감을 높일 수 있다. 따라서 Amen은 L-theanine, relora, magnesium, holy basil 과 같은 환자를 “침착하게(calming)”만드는 supplement를 먼저 사용한다. 환자에 따라서 불안감(anxiety)를 줄이기 위해 tricyclic antidepressant imipramine이나 desiparmine를 처방하기도 한다. Neurofeedback역시 prefrontal cortex의 활동을 진정시키고 불안감(anxiety)를 줄이는데 도움이 된다.

오늘은 ADHD 또는 ASD 아동의 학령기 이후 플랜 계획하기에대한 정보를 공유할까합니다. 물론 정도의 차이에 따라, 부모가 직접 care하시는 경우도 있고, 기존의 복지 system속에서 care를 받아야 하는 경우도 있습니다. 이 글은 고등학교 졸업후에 받을 수 있는 ADHD service에대해 초점을 두고있고, 각 서비스의 eligibility에따라 서비스혜택여부가 결정되어질수 있다는걸 유의해서 읽어주시면 감사하겠습니다. 그럼 시작하겠습니다. 학령기 이후 ADHD/ASD 아동들의 삶을 계획하는데 있어서 역시 가장 중요한건 직업재활 (Vocational Rehabilitation)이 아닐까 합니다. 결국 미국에선 얼마나 independent하게 살수 있는가가 큰 문제이기 때문이고, Vocatioanl Rehabilitation (이후 VR)은 미국의 모든 장애인들을 대상으로 하는 가장 큰 Federal Rehab Service중의 하나입니다. 지방정부가 약 20%의 재정을 담당하기는 하지만, 연방정부가 80%정도를 부담하므로 일반적으로 federal service로 분류됩니다. 보통 high school에서 job fair를 하게되면 local VR office에서 “transition” (학교에서 사회로 옮겨간다는 의미로 사용되는 전문용어입니다) specialist들도 참여해서 서비스관련 정보를 제공합니다. 기본적인 개념은 장애가 있고, 장애가 job serarch (일을 찾고)와 retention (일을 유지하는것)에 문제를 발생시킨다면, 그 문제를 해결할 수 있는 service 또는 assistive techonology (보조기구)등을 구입하는 비용을 국가에서 도움을 줌으로써 장애인도 경제활동을 할 수 있도록 도와준다는 개념입니다. VR 서비스는 Intake (서비스지원 신청 및 인터뷰) – Eligibility Determination (서비스 적합성 판단) – Assessment (검사) – Individualized Plan Development (계획) – Intervention (서비스개입) – Follow Up – Termination (서비스 종료)의 순서로 이루어집니다. 각 단계별로 알아야하는 내용들은 추후 더 알아보기로 하고, 오늘은 일단 큰 그림을 먼저 말씀드리도록 하겠습니다. 일단 VR 서비스를 시작하게되면 크게 3가지 유형별로 case가 분류될 수 있습니다. 첫째는 “대학진학”. 둘째는 “직업훈련 및 배치”, 셋째는 “지원고용”으로 볼수 있습니다. “대학진학”과 관련된 서비스에는 장학금 및 보조기구 (asistive technology)의 지원으로 볼 수 있습니다. 이 경우에 가장 중요한 요인은 아동이 대학을 진학할 수 있는지, 또는 서비스가 제공되었을때 성공적으로 학교를 마칠 수 있는지가 가장 큰 결정요인이 됩니다. VR counselor가 아동의 학업능력이 가능한 것으로 판단할 경우, 정도의 차이는 있지만 VR에서 학생의 tuition 및 학업수행을 도울 수 있는 보조기구나 교재들에대한 구입까지 지원이 됩니다. 물론 서비스를 받는 아동은 매 학기마다 VR에서 요구되는 수준을 맞추어야합니다. 예를들면, B이상 또는 ovearll GPA 3.0이상 이런것들 이지요. 이 requirement를 맞추지 못하면 서비스가 중지 될 수 있습니다. ADHD아동의 경우 이 서비스에 있어서는 좀 애매한 포지션일수 있는데, 그 이유는 다른 중증의 신체적 장애에 비해 상대적으로 경증의 장애로 분류될 수 있다는 점입니다. 재정이 제한되어있다보니 order of selection이라고 상대적으로 중증의 장애인들에서 service priority를 부여하는 방식으로 운연되기 때문이죠. 그래서 이 경우에는 장애의 정도에서는 상대적 경증일수 있으나, 성공확률 (success rate)의 측면에서는 더 적합하다는 논거들을 철저히 준비하는게 중요합니다. 예를들면 초중고 시절에 이런 어려움들이 있었으나 열심히 노력해서 좋은 결실들을 보았다..라는 그런 증거들이 VR counselor들의 판단을 도울 수 있습니다. “대학진학”과 관련된 서비스는 학교 졸업후 필요에따라 “직업훈련 및 배치”서비스로 확대, 연장될 수 있습니다. 물론 associate degree도 이 경우에 해당됩니다. 직업훈련의 경우에는 말 그대로 필요한 대학진학을 원치않고, 바로 취업을 하는 경우입니다. 보통 12-15session정도로 구성되는 직업훈련들을 받기때문에 이 경우에는 어떤 직종에 취업을 하는 것이 좋은가..를 보는 일련의 검사 (vocational evaluation)들이 행해지기도 합니다. Job interest, work value, transferable skill..등에 대한 검사이구요. 이런 검사들에 대한 비용은 기본적으로 VR에서 부담하기때문에 크게 걱정하실 필요는 없습니다 (대학진학과 지원고용도 마찬가지입니다). 관심이 있는 직업군이 정해지면 VR의 vendor들을 통해서 직업훈련을 받고, job placement 서비스로 넘어가게 됩니다. 물론 직업훈련을 성공적으로 마칠수 있어야겠지요. job placement 서비스가 시작되면 관련 agency들이 resume작성부터 interview skill traninig까지 다양한 방식의 지원을 받구요, 이런 placement agency나 specialist들이 local job market에 대한 정보와 employer network까지 가지고 있기때문에 job search 및 직업알선까지 도움을 줍니다. ADHD아동이 이런 agency를 통해 직업을 찾고 일정기간 유지하게되면 이런 기관들은 VR로부터 정해진 금액을 돌려받는 식으로 운영이되기때문에 서비스를 받은 아동의 입장에서 부담해야하는 cost는 최소화되어 있습니다. 지원고용의 경우에는 상당히 중증의 장애를 대상으로 하기때문에 eligibility determination이 까다롭지만, 해당 서비스의 대상이 된다면 더 많은 지원이 이루어집니다. 예를들면 job coach가 있겠죠. Job coach 서비스는 보통 3개월에서 6개월까지 연장되는데, 말 그대로 아동이 일을 시작하면 coach가 붙어서 일을 쉽게 배울수 있게 도와주고 지도해주며, peer relationship이나 communication까지 도와주는 서비스입니다. 하지만 보통 이러한 지원고용의 경우는 중증의 장애인을 대상으로 하기때문에 ADHD아동의 경우에 상대적 경증으로 판단되는 경우가 많습니다. 학령기 아동에겐 special educaton이나 classroom accommodation등이 사실 가장 중요하고 urgent한 이슈이겠으나, ADHD/ASD, 또는 모든 장애아동의 학령기 이후의 인생그림을 설계하는데 있어서 vocational rehabilitation은 사실 상당히 중요합니다. 물론 직업재활에는 다양한 서비스들과 기관들이 involve되지만, 사실 VR이 그 규모나 예산면에서 가장 큰 한 부분을 담당하기때문에 장애아동은 둔 부모라면 꼭 알고있어야하는 서비스라고 볼 수 있습니다. 그양과 서비스내용이 매우 방대하기때문에 단계별로 부모입장에서 알아야 되는 사항들이 꽤 많이 있는데, 그런 부분들은 추후 또 다루도록 하겠습니다. 해당 지역의 vocational rehabilitation service 에대해 검색해보시고 싶으시면 google search에 [해당지역, 예를 들면 wisconsin] vocational rehabilitation으로 검색해보시면 쉽게 찾을 수 있을겁니다.

ADHD는 단순히 주의력 결핍, 또는 과잉행동등으로 특징되긴 합니다만, 사실 ADHD를 진단을 내린다는 것은 여러가지를 고려해야할 사항들이 있습니다. 특히 신경발달장애(Neurodevelopmental Disorder)가 무언지에 대해 좀더 정확히 알아야 할 필요가 있으나, 많은 경우에 이 부분에 대한 설명을 잘 되고 있지 않죠. 그래서 오늘은 “Neurodevelopmental Disorder”라는게 무엇인지 알아보고자 합니다. 왜 갑자기 생뚱맞게 라고 생각 하시는 분들도 있겠지만, 장애진단에 있어서 가장 중요한 한 부분은 그 문제의 nature를 정확하게 파악하는 것인데요, ADHD역시 단순히 심리적인 문제야..라고만 생각하신다면 제대로된 접근을 하기가 힘들어집니다. 지금부터 말씀드리는 내용은 메디컬한 측면이 있다보니, 어려울 수도 있으나 최대한 쉽게 설명해보도록 하겠습니다.이 있다보니, 어려울 수도 있으나 최대한 쉽게 설명해보도록 하겠습니다. 첫째, 왜 “Neurodevelopmental”이란 말이 중요할까요? 그 이유는 ADHD가 신체적, 특히 인간의 뇌와 신경체계의 문제로 발생하는 문제라는 것을 의미합니다. 많은 경우 단순히 심리적 또는 가정교육의 문제인가라고만 생각하시는 분들이 있는데, 미국의 DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder; 정신건강관련 진단 지침서)에서도 역시 ADHD는 Neurodevelopmental Disorder의 범주에 들어있고, 그건 ADHD는 기타 질병처럼 의학적인 발병요인이 있다는 걸 시사합니다. 의학적 발병요인이 있다는건 무슨 말일까요? 먼저 인간의 신경체계에대해 아주.. 아주 간단하게 잠깐만 짚고 넘어가겠습니다. 인간의 신경체계는 중추신경계와 말초신경계로 나뉜다는 건 많이 들어보셨을테고, 중추신경계를 구성하는 큰 두가지가 인간의 Brain (뇌)와 Spinal Cord (척수)신경이죠. 말초신경계에서 자극이 척수를 타고 뇌로 전달되고, 뇌에서 명령이 내려지면 척수를 통해서 또 그 명령이 전달이 됩니다. 좀더 쉽게 설명해 볼까요. 여러분이 아주 좋은 냄새를 내는 향수를 가지고 있다고 하죠. 향수냄새는 인간의 후각을 통해 들어오고, 그 냄새의 정보를 받아들인 뇌는 “아.. 정말 좋은 냄새구나. 아 좋다..”라는 신호를 보냅니다. 그럼 기분이 좋아지겠죠. 이 신호를 글로 표현하면 “좋다”라는 거지만, 인간의 뇌속에서 “좋다”라는 신호를 보내기 위해서 “화학물질”을 분비합니다. 흔히 말하는 도파민이라는 거죠 (그외에도 여러가지가 있습니다만, 여기선 스킵하도록 하죠). 그래서 인간의 신경자극 전달은 어떻게보면 “화학”인 셈이죠. 좋은 자극이 들어오면 뇌에서 그에 반응하는 물질들을 분비해서, 인간의 기분이 좋아지고, 나쁜 자극이 들어오면 그걸 block하기위해 또 다른 어떤 화학물질들이 분비된다는 것입니다. 신경발달장애(Neurodevelopmental Disorder)라고 하는건, 이러한 자극전달체계에 문제가 생겼다라는 걸 의미하죠. 특히 ADHD는 이런 전달체계중, 주의력이나 과잉행동에 관련되는 화학물질 (영어로는 neurotransmitter)의 생성과 전달에 문제가 생겼다라는 걸 의미합니다. 그래서 ADHD 약들은 주의력에 관련된 화학물질들을 뇌에서 원할하게 pumping할수 있게 도와주는 약들인거죠. 그럼, 심리적 진단기준에대해 말씀드리기전에 왜 제가 “신경발달장애(Neurodevelopmental Disorder)”라는걸 강조하는걸까요. 첫째는, ADHD는 단순히 심리적, 교육의 부재로 인한 문제가 아니다. 물론 상태나 정도에 따라 차별화되어야 하지만, “심리 또는 행동치료에 더해 여러가지 의학적 측면도 진단에 고려되어져야한다”라는 걸 강조하기 위해서죠. 둘째, 사람이 아플때 약도 먹고, 좋은 음식도 먹고, 충분히 휴식도 취하는 것처럼, ADHD역시 이 세가지가 모두 필요합니다. 감기약을 먹는다는건, 병원에서 ADHD치료를 위해 “약”을 처방받아 복용하는 것이고 (약의 처방과 복용에대해서는 다음에 다시 다루기로 하겠습니다. 또 물론 의사와의 상담은 필수겠죠), 감기를 이기기 위해 치킨 스프를 먹는것처럼, ADHD를 위한 “식이요법”도 좋은 방법이 될수 있겠고, 몸살 감기를 이기기 위해서 푹 쉬는건 “행동”치료하는 거죠. 두가지 포인트를 강조하고 오늘 글을 마무리 하겠습니다. ADHD는 Medical Aspect도 진단의 중요한 기준이다. 나중에 말씀드리겠지만, gait검사등이 ADHA의 일부가 되기도 하는 이유가 이거죠. “gait”란 쉽게 말씀드리면 걸음걸이 밸런스 검사..정도로 말씀드릴있는데요, 이 gait관련 신경계통에 문제가 있을때도 ADHD와 비슷한 증상이 나타날 수도 있으니, 문제의 발병원인을 정확히 하기위해 검사하는 것이죠. ADHD와 gait problem은 다른 문제니까요. 둘째, ADHD는 진단과 치료 모두 포괄적 접근이 필요하다. 즉 치료도 중요하고, 먹는것도 중요하고, 행동을 manage 하기위한 방법들을 배우는것 (행동치료, 또는 심리치료) 모두 중요하다.

주의력 결핍/ 과잉행동 장애 (Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, ADHD)는 아동기에 많이 나타나는 장애로, 지속적으로 주의력이 부족하여 산만하고 과다활동, 충동성을 보이는 상태를 말한다. 이러한 증상들을 치료하지 않고 방치 할 경우 아동기 내내 여러 방면에서 어려움이 지속되고, 일부의 경우 청소년기와 성인기가 되어서도 증상이 남게 된다. <원인> 1. 유전적 요인 주의력결핍 과잉행동장애가 있는 아동은 가족력이 있는 경우가 있으며, 유전적 소인이 중요하다. 주의력결핍 과잉행동장애가 있는 아동을 보면 형제의 발현률은 대략 30% 내외이다. 만약 부모가 주의력결핍 과잉행동장애애인 경우 그 자녀는 57%의 발현률을 나타낸다. 2. 신경학적 요인 작동기억(정보들을 일시적으로 보유하고, 각종 인지적 과정을 계획하고 순서 지으며 실제로 수행하는 작업장으로서의 기능을 수행하는 단기적 기억), 계획세우기, 언어적 유창성, 운동 순서 정하기기 등 다른 전두엽(대뇌반구의 일부로 중심구보다 전방에 있는 부분으로 기억력, 사고력 등의 고등행동을 관장한다. 포유류 중에서 고등한 것일수록 잘 발달되어 있고 인간은 특히 현저하게 발달해 있다) 기능에서의 어려움과 함께 행동 반응의 억제 실패가 일관되게 나타난다. 최근에는 양성자방출단층촬영술 (Position Emmission Tomography, PET) 을 이용한 대뇌포도당 대사율 연구결과, 주의력결핍 과잉행동장애 환아들의 경우 대체적으로 전전두엽으로부터 줄무늬체(striatum), 미상핵(caudate)을 걸쳐 변연계에 이르는 경로의 혈류량 감소가 보고되고 있다. 또한 뇌의 좌측 전두엽에서 대사율의 감소가 발견되었으며, 이 부위의 대사율 감소현상과 주의력결핍 과잉행동장애 증상의 심각도 간에 상당한 연관성이 있음이 발견되었다. 3. 사회심리적 요인 과거 초기에는 주의력결핍 과잉행동장애의 원인으로 환경적 요인이 제시되었지만 별로 지지받지 못하였다. 이후 부모들의 자녀 관리 방법이 잘못되거나 부모의 정신병리, 심리적 방어기제들이 자녀의 주의력결핍 과잉행동장애와 관련이 있다는 사회심리적 요인설이 제기되었다. 하지만 이런 요소들이 주의력결핍 과잉행동장애 발현에 기여하는 비율은 10%도 되지 않는다고 한다. <진단> 1. 주의력결핍 과잉행동 장애의 진단은 아래 1) 또는 2)번 중 한가지일 때 가능하다. 1) '부주의'에 관한 다음 증상 가운데 6가지 이상의 증상이 6개월 동안 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 지속된다. - 흔히 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 작업, 또는 다름 활동에서 부주의한 실수를 저지른다. - 흔히 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중할 수 없다. - 흔히 다른 사람이 직접 말을 할 때 경청하지 않는 것으로 보인다. - 흔히 지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일, 작업장에서의 임무를 수행하지 못한다. (반항적 행동이나 지시를 이해하지 못해서가 아님) - 흔히 과업과 활동을 체계화하지 못한다. - 흔히 지속적인 정신적 노력을 요구하는 과업(학업 또는 숙제 등)에 참여하기를 피하고, 싫어하고, 저항한다. - 흔히 활동하거나 숙제하는 데 필요한 물건들(예: 장난감, 학습 과제, 연필, 책 또는 도구)을 잃어버린다. - 흔히 외부의 자극에 의해 쉽게 산만해진다. - 흔히 일상적인 활동을 잊어버린다. 2) '과잉행동-충동'에 관한 다음 증상 가운데 6가지 이상의 증상이 6개월 동안 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않을 정도로 지속된다. * 과잉행동 증상 - 흔히 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꼼지락거린다. - 흔히 앉아 있도록 요구되는 교실이나 다른 상황에서 자리를 떠난다. - 흔히 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다. (청소년 또는 성인 경우에는 주관적인 좌불안석으로 제한될 수 있다) - 흔히 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다. - 흔히 "끊임없이 활동하거나" 마치 "자동차(무엇인가)에 쫓기는 것"처럼 행동한다. - 흔히 지나치게 수다스럽게 말을 한다. * 충동성 증상 - 흔히 질문이 채 끝나기 전에 성급하게 대답한다. - 흔히 차례를 기다리지 못한다. - 흔히 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다 (예: 대화나 게임에 참여한다). 2. 장애를 일으키는 과잉행동-충동 또는 부주의 증상이 7세 이전에 있었다. 3. 증상으로 인한 장애가 2가지 또는 그 이상의 장면에서 존재한다. (예: 학교 또는 작업장, 가정에서) 4. 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장애가 초래된다. 5. 증상이 광범위성 발달장애, 조현병(정신분열증), 또는 기타 정신증적 장애의 경과 중에만 발생하지 않으며, 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 해리성 장애, 또는 인격장애)에 의해 잘 설명되지 않는다. 주의력 결핍 및 과잉행동 장애는 다음과 같이 분류할 수 있다. - 복합형: 지난 6개월 동안 진단 기준 1) 과 2) 모두를 충족시킨다. - 주의력 결핍 우세형: 지난 6개월 동안 진단 기준 1)은 충족시키지만, 2)는 충족시키지 않는다. - 과잉행동-충동 우세형: 지난 6개월 동안 진단 기준 2)는 충족시키지만, 1)은 충족시키지 않는다.